作為與基本醫保銜接的補充醫療保險，城市定制型商業醫療保險即惠民保發展步入第5個年頭。經過5年探索，惠民保市場的發展模式有何變化？產品迭代情況如何？未來能否實現較高質量的可持續發展？

在近日舉辦的第四屆復旦大學普惠保險與創新論壇上發布的《2024年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》（以下簡稱《圖譜》）顯示，截至今年10月末，全國共推出298款地方性惠民保產品，其中今年新增產品數量為12款，較去年的29款進一步放緩。在市場呈現增量回調、增速趨穩態勢的同時，“保障提升”“責任多元”成為產品迭代焦點。

產品增速持續放緩

“在2020年爆發式增長之后，近幾年惠民保市場產品增量明顯回調，市場增速趨穩。”復旦大學經濟學院副院長、風險管理與保險學系主任許閑表示。

《圖譜》顯示，截至2024年10月31日，各省（自治區、直轄市）共推出298款地方性惠民保產品。新增產品數量在2020年達到頂峰后逐漸回落，近5年來從2020年的97款一路下滑至今年前10個月的12款，市場增速降為4.2%。

《圖譜》認為，“城市定制”惠民保市場依舊可為，目前134個地市惠民保正常運營。除西藏和港澳臺地區外，其他地區均有省級統籌或城市定制產品運行。相較于2023年的數據，正常運營產品由211款減少為199款，其中，正常運營的傳統類惠民保產品為174款。截至10月末，正常運營產品在總產品中占比約為66.78%。

相較于2023年版圖譜統計，惠民保停售產品由73款增加為99款。停售產品分布在21個省（自治區、直轄市），各地區停售產品數量不同。其中，湖南省停售產品最多，為16款，江蘇省停售產品次之，為15款。

從停售率來看，9個地區停售率為零，分別為甘肅、廣西、海南、湖北、寧夏、上海、新疆、云南和重慶。5個地區停售率超過50%，分別為安徽、貴州、湖南、江蘇和天津。《圖譜》分析稱，停售主要由于產品合并運營、新產品承接替換原有產品等原因。超過60%的停售產品存續時間為1期，產品運營時間越長，市場表現越穩定。運營3期及以上的產品停售主要原因為新產品的承接。

迭代聚焦“保障提升”

盡管新增產品數量有所下降，但現存的惠民保產品正持續探索迭代創新。

《圖譜》統計了當前運營的最新版惠民保產品相較于上一年度的變化情況。數據顯示，2024年度傳統惠民保產品迭代聚焦“十大方向”，包括費率、版本、參保人群、保額、免賠額、賠付比例、責任類別、藥品及適應癥、增值服務變化，以及提供續保優惠。

整體而言，惠民保迭代表現出“保障提升”“責任多元”的特點。《圖譜》數據顯示，免賠額變化的產品中有97%的產品為降低免賠額。賠付比例變化的產品中，63%的產品涉及不同責任賠付比例的提升。保險金額變化的產品中有85%的產品為提高總保額。

責任方面，在三大責任及質子重離子責任、CAR-T責任、罕見病責任之外，惠民保產品逐步探索將更多的風險納入保障范圍，如增加重疾給付責任、港澳藥械通費用、住院護理津貼、救護車急救費用、輔助生殖費用、門診指定藥品費用、在線問診藥品費用等責任。

值得關注的是，在醫保內住院責任和特定高額藥品責任覆蓋程度保持較高水平的同時，惠民保產品醫保外住院責任覆蓋面顯著提高，產品比重由2021年版圖譜統計的27.14%提高至83.43%，納入藥品超千種，覆蓋各類腫瘤和罕見病。

《圖譜》同時指出，惠民保在罕見病保障中發揮的作用也得到了更多的討論、受到了更多的重視。但由于罕見病治療費用高、過往數據積累不足等特點，惠民保對罕見病的保障方式為“有限責任”疊加“分層保障”，處于罕見病保障探索初期

兼顧一致性和差異性

惠民保誕生至今，以“不限年齡、不限職業和不限既往癥”的普惠特征，將低收入、非標體、新市民等群體納入保障范圍，推進了我國醫保、醫療、醫藥“三醫”協同聯動的進程。

對于當前惠民保的發展態勢，《圖譜》分析稱，政府部門一直伴隨著惠民保的成長和成熟。目前，“醫療保障局指導，各地金融監管局監督”基本成為政府部門參與的標配。同時，惠民保項目的參保人群由最初僅覆蓋當地基本醫保參保人，逐步發展到增加城市新市民等靈活就業人員。目前更多的惠民保產品依據當地實際情況，將退役軍人、新生兒、戶籍人員、各類人才的直系親屬等納入保障。

《圖譜》認為，惠民保特藥“目錄調整”需要兼顧一致性和差異性。由于單個惠民保項目的市場銷量有限，議價能力較弱，建立“基礎惠民保特藥目錄”有助于形成良好市場預期，更好地發揮商保支付作用。但需要給當地惠民保創新發展的空間，包括基于當地疾病發生率和藥企發展情況針對性處理。

運營方面，“個賬購買”的應用能夠拉高醫保個賬杠桿，撬動醫保外費用保障，實現醫保個賬的“膨脹”。此外，隨著數據共享和系統對接的完善，“主動賠”“直賠”模式將帶來更便捷和良好的理賠體驗。

“隨著我國民眾直接醫療費用逐年攀升，在基本醫保基金承壓背景下，商業健康保險亟須發揮更大作用。”許閑表示，惠民保除了以低廉的價格為更多民眾提供健康保障，還在一定程度上起到了教育和篩選作用，讓真正更需要保障的投保人自發選擇更高的商業健康保險保障，促進了社商融合的進程。